דימק – DMEK – השתלת קרנית חלקית אנדותליאלית

בשנת 2006 פיתח ד"ר גריט מלס טכניקה אשר כינה קרטופלסטי אנדותליאלי של ממברנת דצמט (DMEK). ניתוח DMEK כולל רק השתלת ממברנת דצמט ואנודתל מתורם ללא סטרומה אחורית(אשר כן קיים בDSAEK).

השתלת קרנית מסוג דימק (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty\DMEK) הינו השתלת קרנית בעובי חלקי מסוג אנדותליאלי. בניתוח זה קרום הדצמט (Descemet) של המארח יחד עם האנדותל מוחלפים על ידי דצמט ואנודתל מתורם שנפטר. מדובר בניתוח שונה מדיסק, ניתוח שבו האנדותל, דצמט ורקמת סטרומה אחורית מושתלים במקום דצמט ואנדותל של המארח. דימק ודיסק הם שני סוגים שונים של השתלת קרנית אנדותליאלית, בניגוד לקרטופלסטי חודר בעובי מלא (Penetrating Keratoplasty\PKP).

אפידמיולוגיה

הביטוי קרטופלסטי אנדותליאלי (Endothelial Keratoplasty) או השתלת קרנית חלקית מכיל למעשה כמה ניתוחים שונים: PLK, DLEK, DSEK, DSAEK וDMEK. השתלות קרנית חלקיות אחוריות החליפו השתלות קרנית בעובי מלא כסוג הנפוץ ביותר של השתלות קרנית ב2012 (בארצות הברית). למעשה, ב2014 דווחו על מעל 25,000 ניתוחים כאלו בהשוואה לבערך 1,500 ניתוחים ב2005 וכ20,000 ב2010.

הרוב המוחלט של השתלות קרנית חלקיות אחוריות היו מסוג DSAEK ב2014. עם זאת, ישנה עלייה מהירה בכמות הניתוחי DMEK שמבוצעים מדיי שנה. משנה 2012 עד 2014 היה גידול של כ300% במספר ניתוחי DMEK בארצות הברית.

מחלות של תאי האנדותל של הקרנית מהווים האינדיקציה המובילה להשתלת קרנית בארצות הברית (מעל 40% מהמקרים). דיסטרופיה על שם Fuchs הייתה האינדיקציה המובילה להשתלת קרנית בארצות הברית בשנת 2014 כאשר בצקת קרניתית לאחר ניתוח קטרקט היה במקום שני (12%), קרטוקונוס מקום שלישי (10%) והשתלות חוזרות רביעי (9.8%).

אינדיקציות לDMEK

השתלות קרנית חלקיות אחוריות אינם מתאימים עבור מטופלים עם אנדותל בריא כגון מטופלים עם צלקות סטרומליות או קרטוקונוס. מטופלים כאלו עדיין זקוקים להשתלת קרנית בעובי מלא. מועמדים טובים לדימק הם:

1. דיסטרופיה אנדותליאלית על שם Fuchs
2. Posterior Polymorphous Membrane Dystrophy
3. דיסטרופיה אנדותליאלית מולדת תורשתית (CHED)
4. קרטופתיה בולוסית (bullous keratopathy)
5. Iridocorneal endothelial (ICE) Syndrome
6. השתלת קרנית חלקית אחורית נכשלת קודמת

מצבים\עיניים מורכבות לביצוע DMEK (דרוש ניסיון רב וטכניקות מיוחדות):

1. עין היפוטונית – עין רכה
2. אפאקיה – חסר עדשה
3. אנאירידיה – חסר קשתית
4. עדשה בלשכה הקדמית של העין
5. ניתוח גלאוקומה קודם
6. כשל אנדותליאלי לאחר השתלת קרנית בעובי מלא שנכשלה

קונטרה-אינדיקציה לDMEK

הצטלקות סטרומלית, קרטוקונוס, חוסר יכולת לשכב אפרקדן

שלבים בהכנה של שתל דימק

ישנם דרכים מרובות להכין שתל דימק אך כולם מושתתים על אותם העקרונות של השגה של שתל עגול בקוטר של 7-8 מ"מ ללא קרעים.

0:05 – השתל מונח כך שהאנודתל פונה כלפיי המנתח.
0:10 – ואז הוא מוכתם בצבען כחול כדי לשפר את הויזואליזציה של השתל.
0:16 – מייבשים את הצבען הכחול עם וקסלים.
0:22 – גוררים להב של 15 מעלות 360 מעלות סביב הרקמה קדמי (מרכזי) לקו של שוואלבה (Schwalbe), זה מקלף את הדצמט במקום שהוא מחובר הכי חזק לסטרומה (בפריפריה). הפעל לחץ עדין והימנע מחיתוך של סטרומה הבסיסית. זה מסיר את האזורים אשר ככל הנראה נקרעים הכי הרבה במהלך הכנת השתל. תמרון זה הושלם 360 מעלות.
0:58 – משתמשים בSloane Micro Hoe להרמת הדצמט 360 מעלות. קצוות הדצמט מורמים בקלות. הרקמה מתנהגת כמעט כאילו היא כבר הייתה מופרדת. הרמת הקצוות הושלמה 360 מעלות.
1:25 – אז משתמשים במלקחיים מעוקלים ללא שיניים כדי לתפוס ולקלף את הרקמה. שמרו על מישור אופקי והשתמשו בתנועה עדינה הלוך ושוב. מייבשים את הBSS עם וקסלים לנעילה במצב מקופל.
1:41 – מייצרים חלון עם פאנצ' דרמטולוגי קוטר 2 מ"מ ולאחר מכן הופכים את השתל כדי לסמן דרך החלון מהצד הסטרומאלי.
1:59 – ייבש את האזור המנוקב היטב עם ווקסל לפני הסימון. סמן את השתל עם אות חד חד ערכי כגון F עם נקודה. ודא שהסימן שלך חזק מספיק כדי להיראות במהלך הניתוח.
2:25 – מרכז את הטריפין וודא שהסימון שלך נמצא בגבולותיו. הקש מספיק כדי לחדור את הדצמט 360 מעלות, אך הימנע מטרפינציה בעובי מלא. הסר את הרקמה העודפת של השתל. התנועה דומה לזו של תנועת קפסולורקסיס.
2:50 – השלם את הקילוף בעזרת מלקחיים מעוקלים ללא שיניים. ייבש את BSS עם שני וקסלים כך שהשתל לא יעוף לכיוון אחד. לאחר מכן צובעים את השתל עם ויזיון בלו שמך שתי דקות לפחות (יותר לעיניים מורכבות). הסר את ויזיון בלו באופן סימטרי עם שני וקסלים.
3:12 – הזלף טיפות BSS על השתל כדי לעודד היווצרות גלילה כפולה (double scroll).
3:17 – טען שתל לתוך צינורית הזכוכית (geuder glass injector)

טכניקה נוספת להכנת שתל DMEK בעזרת Scleral Spurectomy

שלבים בניתוח DMEK

1. מכוונים קליפר לגודל של 0.25 מ"מ גדול יותר מקוטר השתל.
2. מסמנים עם עט או טוש את גבולות קילוף הרקסיס בהתאם לקליפר.
3. מייצרים חתך לימבלי בקרנית שנע בין 2.7-3.0 מ"מ.
4. מייצרים 2-3 חתכים קטנים דרכם נוכל לרוקן נוזל, להזריק נוזל או להזריק אוויר.
5. מקלפים את שכבת הדצמט 360 מעלות עם סינסקי הפוך תחת אוויר, ויסקואלסטי או נוזל. במידה ויש ספק לגביי שאריות של שכבת דצמט ניתן להכניס ויזיון בלו על מנת לזהות אותם.
6. במידה והיה שימוש בחומר ויסקואלסטי יש צורך להוציא אותו טרם הכנסת השתל באופן קפדני.
7. הכנסת השתל: מזריקים כך שהשתל באוריינטציה נכונה אך חשוב להיכנס ולצאת מהעין במצב Bevel Down. בנוסף חשוב לוודא שהלשכה הקדמית רדודה לפני שיוצאים עם המזרק.
8. יש מנתחים שתופרים את החתך הראשי בשלב זה למנוע יציאה של השתל מהעין
ממרכזים את השתל ומוודאים שהוא באוריינטציה נכונה
9. מבצעים סדר של טפיחות בהתאם לקונפיגורציה של השתל על מנת לפתוח אותו במלואו. על זה נרחיב בהמשך.
10. לאחר שהשתל נפתח, מזריקים בועת אוויר או גז על מנת להצמידה לקרנית המקבל
11. מזליפים טיפות להרחבת אישון על מנת למנוע מצב של Pupillary Block

דימק DMEK
שתל דימק (DMEK) מוצמד לסטרומה עם בועת אוויר בלשכה הקדמית, הסימון המופיע מעלה בתמונה מאפשר לדעת שהאוריינטציה נכונה

טיפול לאחר השתלת קרנית DMEK

לרוב מקובל לבדוק את המטופל כ2-3 לאחר הניתוח לוודא שהשתל צמוד, שהלחץ התוך עיני לא גבוה מדיי ושאין יותר מדיי או פחות מדיי אוויר בלשכה הקדמית. על המטופל לשכב אפרקדן עם הפנים כלפיי מעלה ככל שאפשר במהלך 2-3 ימים והכי קריטי בשעתיים לאחר הניתוח. ניתן לבצע הפסקות תקופתיות לארוחות או לצורך הליכה לשירותים.

הטיפות לאחר ניתוח DMEK כוללות סטרואיד ואנטיביוטיקה (לרוב פלואורוקוינולון דור 3 או רביעי), טיפה אחת, 4 פעמים ביום. לאחר כשבוע וסגירת האפיתל (האחרון מבין השניים) מקובל להפסיק להזליף אנטיביוטיקה. את הסטרואיד ממשיכים לרוב 4 פעמים ביום במשך החודש הראשון ולאחר מכן יורדים בהדרגה לטיפה אחת ביום. לאחר כשנה ניתן להחליף את הסטרואיד לסטרואיד חלש יותר.

תחילה יש לראות מטופלים ביום הניתוח (2-3 שעות אחרי), יום 1, שבוע 1, חודש 1, חודש 3, חודש 6 וחודש 12 לאחר הניתוח. השתל צריך צריך להיות צמוד והסטרומה של הקרנית צריכה להיות פחות בצקתית תוך מספר שבועות. סטרומה בצקתית משמעותית עשויה להצביע על כך שהשתל אינו מתפקד היטב (כשל ראשוני) או שאינו צמוד.

סיבוכים של DMEK

1. היפרדות השתל: שיעורי היפרדות השתל לאחר ניתוח DMEK משתנים. סדרה של 135 מקרים שפורסמו על ידי קבוצתה של דפינה דיווחה על צורך במילוי הלשכה הקדמית באוויר (rebubble) לאחר הניתוח ב20% מהמקרים הראשונים ובהמשך, לאחר צבירת ניסיון, בפחות מ5% מהמקרים. סדרה נוספת של דיריסמר דיווחה כי 9% מתוך 200 מקרים הזדקקו לrebubble בעקבות היפרדות שתל כאשר עם צבירת ניסיון התדירות של התופעה הלכה ופחתה. סדרה של 361 חולים מאת פרייס הדגימה שיעור rebubble של 14-15% ושיעור כשל השתלה ראשוני סביב 2%.
2. נזק לרקמות במהלך ההכנה או הניתוח
3. שתלים הפוכים – כמעט ולא קורה בטכניקה שבה מסמנים את השתל
4. פגם או ארוזיה באפיתל
5. לחץ תוך עיני (IOP) הועלה בקרב 12% מהחולים, כאשר כ3% פיתחו גלאוקומה
6. קפלים בשכבת הדצמט (כ2%)
7. יש פחות מ1% סיכוי לסיבוכים הבאים: לסינכיות קדמיות, היפוטוניה, חסימת אישונים והייז תת-אפיתליאלי
8. בצקת מקולארית (CME): ככל הנראה נע סביב 10%

דחיית שתל לאחר DMEK

שיעורי דחיית שתל נעים בין 1 ל5% כתלות במשך מעקב ובמצב הבסיסי של העין. נראה כי דחיית שתל ב- DMEK מתרחש בתדירות נמוכה יותר, בשלב מאוחר יותר ובתמונה סוערת פחות מאשר שתל DSAEK או השתלת קרנית בעובי מלא.

תוצאות של DMEK

חדות הראייה לאחר 3 חודשים: מעל 60% עם ראייה טובה מ 20/25
חדות ראייה לאחר 6 חודשים:כ90% עם ראייה טובה מ 20/40
מחקרים מרובים דיווחו כי DMEK גורם לתזוזה היפרופית קלה של כ0.5 דיופטר לאחר מעקב של 6-12 חודשים בהשוואה לDSAEK שבו דווח על שינוי היפרופי של בסביבות +1.00, בגלל צורת רקמת התורם.
הרפרקציה לאחר הניתוח מתייצבת סביב שלושה חודשים ללא שינוי בין 3 ל -6 חודשים לאחר הניתוח.
אומדני אובדן תאי האנדותל בעקבות DMEK משתנים מאוד, כ30% לאחר 3 חודשים כ40% לאחר 6 חודשים ומגיע סביב 50% לאחר 5 שנים. לעומת זאת, PKP (השתלת קרנית עובי מלא) מגיע עד לאובדן של 70% לאחר 5 שנים.

יתרונות של DMEK בהשוואה לDSAEK

הוכח כי ל- DMEK יש תוצאות חדות ראייה מעולות בהשוואה ל- DSAEK. במספר מחקרים שבהם חולים עברו DSAEK בעין אחת ו- DMEK בעין השנייה, דווח על חדות ראייה והעדפה טובים יותר באופן משמעותי בעין עם הDMEK. מחקרים שהשוו חדות ראייה לאחר שנה בין DMEK לבין דיסק הדגימו חדות ראייה יותר בקבוצת הDMEK. אובדן תאי האנודתל לאחר שנה דומה בין קבוצת הDMEK לקבוצת הDSAEK ונעה סביב 30-35% לאחר שנה בשתי הקבוצות.

עם זאת, כמה מחקרים מצביעים על כך שניתן לשפר את תוצאות החדות ראייה של DSAEK על ידי שימוש ברקמה דקה במיוחד (ultrathin DSAEK). למרות שההחלמה לאחר ultrathin DSAEK איטית יותר לעומת DMEK, התוצאות של חדות ראייה לאחר שנה דומות. אם טכניקת הultrathin DSAEK תמשיך להשתפר השימוש בה יילך ויגבר מכיוון שטכנית היא קלה יותר לביצוע מאשר DMEK.

ל- DMEK גם קצב דחייה אימונולוגי נמוך יותר מDSAEK ויש לו את היתרון של שימוש בחתך קטן יותר (בין 2.7-3.0 מ"מ לעומת 5 מ"מ בDSAEK).

יתרונות של DSAEK בהשוואה לDMEK

הכנת השתל וההשתלת קרנית עצמה קלים יותר טכנית בDSAEK לעומת DMEK. בנוסף, DSAEK הוא הליך רב-תכליתי יותר מ- DMEK, ומועדף בכמה מקרים מורכבים, אם כי חסר ספרות המשווה בין שני ההליכים בעיניים מורכבות. למרות שהיום בנקי קרניות יכולים לספק רקמות שהוכנו מראש, ברוב המקומות בעולם עוד מכינים את השתל DMEK בחדר ניתוח וישנו סיכון לאבד את הרקמה בעת ההכנה. בנוסף, ישנם שיעורים גבוהים של צורך בrebubble וכשל ראשוני לאחר DMEK בהשוואה לDSAEK.