הסרה של דצמט בלבד (Descemet Stripping Only)

הסרה של דצמט בלבד (Descemet Stripping Only\DSO) הידוע גם בשם Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty\DWEK הם מונחים מוצעים לתיאור הסרת כירורגית של קרום הדצמט ללא השתלת קרנית חלקית אנדותליאלית לאחר מכן כחלק מטיפול ב Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy (FECD).

בעוד שבשנים האחרונות השתלת קרנית חלקית (DMEK וDSAEK) החליפה את הקרטופלסטי החודר כטכניקה המועדפת לטיפול בFECD עדיין ישנו סיכון של דחיית שתל (אם כי מופחתת) בנוסף לסיבוכים אחרים לאחר הניתוח (כשל ראשוני של השתל, היפרדות של השתל) ובעיה של זמינות קרניות מתורמים לצורך השתלת קרנית.

הרעיון לביצוע DSO\DWEK התבסס על מספר דיווחי מקרה של רזולוציה ספונטנית של בצקת בקרנית לאחר פגיעה והסרה של שכבת הדצמט. בהמשך דווחו גם מקרים של שיפור לאחר הסרה מכוונת של דצמט בחולים עם FECD ללא צורך בהשתלת קרנית. מכיוון שהנוכחות של גוטטה (Guttata) גורמת לפיזור האור התוך עיני, לירידה בניגודיות ולפגיעה בחדות הראייה בקרב חולים אלה, הסרת הגוטטה המרכזי עשויה להוות טיפול אפשרי במטופלים מתאימים ללא צורך בהשתלת קרנית. רזולוציה של הבצקת בקרנית המרכזית נובעת מהגירה והתחדשות של תאי אנדותל היקפיים. פוטנציאל זה להתחדשות האנדותל ב- FECD עומד בניגוד לקרטופתיה בולוסית (PBK) הנובעת מניוון מוחלט של כל תאי האנדותל גם בהיקף.

מי מתאים לעבור DSO\DWEK?

בעוד שמאפייני המטופלים האופטימליים לחיזוי תוצאות חיוביות עדיין אינם מזוהים במלואם, ככל הנראה נדרשת בחירה מדוקדקת של מטופלים בשיטת טיפול זו. נראה כי המועמדים המתאימים ביותר הם חולים עם FECD עם בצקת מוקדית מרכזית וקרנית היקפית שקופה עם ספירה גבוהה של תאי אנדותל בהיקף. הקריטריונים הבאים נקבעו על פי מספר מחקרים ראשוניים בנושא.

אינדיקציות לDSO\DWEK

FECD אובחן קלינית ובמיקרוסקופיה קונפוקלית עם המאפיינים הבאים:

1. נוכחות גוטטה מרכזיים הנחשבים כגורם העיקרי לתסמיני הראייה (ירידה בחדות הראייה, בניגודיות וסימפטומים של בוהק (glare)).
2. קרנית היקפית שקופה עם ספירת תאי אנדותל מעל ל1000 תאים / מ”מ במיקרוסקופ קונפוקלי או ספקטרלי.
3. החולה מועמד ושוקל השתלת קרנית חלקית אחורית וזוהי אלטרנטיבה ראויה.
4. מדובר בחולה פאקי (עם עדשה טבעית) או פסוידופאקי (עם עדשה מלאכותית).

קונטרה-אינדיקציות (סיבות להימנע) מDSO\DWEK

1. בצקת קרניתית סטרומלית מתקדמת עם בולות, הייז וקפלי דצמט.
2. ספירת היקפית של תאי אנודתל מתחת ל1000 תאים למילימטר מרובע.
3. נוכחות של פתלוגיה משנית בקרנית.
4. רקע של הרפס או CMV עיני.

טכניקה ניתוחית של DSO\DWEK

הליך זה יכול להיעשות בהרדמה מקומית או כללית וזמן ניתוח אופייני הוא כ- 10 דקות. הרחבה של האישון לפני הניתוח עשוי לספק רפלקס אדום טוב יותר ולאפשר ראות טובה יותר של שכבת הדצמט.

תחת חומר ויסקו-אלסטי, מבוצע דצמטורקסיס (Descemetorhexis) מעגלי של כ-4. ניתן לבצע זאת באצמעות מספר מכשירים מסחריים אפשריים, בתחילת הדרך ביצעו סקרוינג (scoring) לאורך כל ה360 מעלות עם וו סינסקי הפוך וראו שזה גורם לצלקת איפה שנוגעים עם המכשיר ומקשה על תאי אנדותל מההיקף לנדוד לעבר המרכז. בשנים האחרונות פותחו מספר מכשירים שמאפשרים יצירה של מתלה התחלתי שניתן לתפוס ולוהיל לדצמטורקסיס 360 מעלות מבלי לגעת בסטרומה של הקרנית (למשל הGorovoy Forceps או מלקחיים של MST). יש לנקוט בזהירות בקילוף ולהימנע מגירוד שכבת הדצמט או את הסטרומה בכל מחיר. אין צורך בהזרקת אוויר או גז בלשכה הקדמית בסוף הפרוצדורה.

ניתן לשלב את הDSO\DWEK עם ניתוח קטרקט והשתלת עדשה תוך עינית.

הטיפול לאחר הניתוח צריך לכלול טיפות אנטיביוטיקה מקומיות, סטרואידים וסייליין היפרטוני. מחקרים אחרונים מצביעים על שימוש במעכב מקומי Rho kinase כגון Ripasudil על מנת לזרז ולשפר את נדידת תאי האנדותל ובהמשך זירוז ספיגת הבצקת בקרנית.

תוצאות של DSO\DWEK

בסדרת המקרים הגדולה ביותר עד כה (2020), הDSO\DWEK השיג השתקפות של הקרנית ב14 מתוך 17 עיניים (82.4%) עם זמן ממוצע לרזולוציה של בצקת בקרנית כשלושה חודשים. שלוש העיניים שלא הצליחו להתבהר לאחר 8 חודשים עברו DMEK לאחר מכן.

מקרים אחרים שדווחו סיפקו תוצאות סותרות. Bleyen et al דיווחו על תוצאות גרועות בDSO\DWEK משולב עם ניתוח קטרקט, כאשר רק 3 מתוך 8 חולים השיגו קרנית שקופה. מצד שני Borkar et al דיווחו על תוצאות משביעות רצון, כאשר 10 מתוך 13 עיניים השיגו קרנית שקופה. על פי דיווחם, ניתן לסווג מקרים כמגיבים מהירים (תוך חודש), מגיבים רגיל (תוך 3 חודשים) ומגיבים איטיים (מעל 3 חודשים) אם יש רזולוציה של בצקת בקרנית. מקרים עם בצקת קרנית מתמשכת הדורשים השתלת קרנית אנדותליאלית סווגו כלא מגיבים.

מחקר רטרוספקטיבי קטן שהשווה DMEK ל- DSO\DWEK בחולים עם מחלת Fuchs קלה עד בינוני הראה תוצאות שוות ערך, עם זמן ממושך להחלמה אך פחות תופעות לוואי בחולי ה DSO\DWEK.

נראה שיש מגמה לתוצאות טובות יותר עבור דצמטורקסיס קטן יותר (4 מ”מ). נראה גם כי קרנית מרכזית עבה יותר הוא סימן פרוגנוסטי רע לDSO\DWEK. חלק מהמחברים דיווחו כי גיל צעיר היה גורם פרוגנוסטי חיובי אך ממצא זה אינו מדווח באופן עקבי בספרות. אסטיגמציה לא רגולרית מעכירויות בסטרומה העמוקה בשולי הדצמטורקסיס דווחה בסדרה של חולים, אולי מהצלטקות שנגרמה בעקבות נגיעה בסטרומה. נראה כי שילוב עם ניתוח קטרקט במקביל והשתלת עדשה תוך עינית לא משפיעים על התוצאות. במספר סדרות דווח כי השימוש ב- Ripasudil מזרז את נדידת תאי האנודתל והשגת קרנית שקופה.

סיבוכים אפשריים

1. דצמטרוקסיס לא ממורכזת
2. היפרדות של הדצמט בגבולות הרקסיס (יכול למנוע נדידת תאי אנדותל)
3. היוצרות של צלקות איפה שנוגעים עם המכשיר בסטרומה – לרוב משתפרת עם הזמן אך איננה הפיכה לגמרי
4. בצקת מתמדת שאיננה חולפת לאחר 2-3 חודשים – מחייבת השתלת קרנית אנדותליאלית

מסקנות

הDSO\DWEK הינו עדיין טכניקה שנויה במחלוקת, מכיוון שלא כל החולים משיגים בהירות קרנית מתמשכת. עם זאת, עם בחירה נכונה של מטופלים מתאימים כ80-90% ישיגו קרנית שקופה תוך 2-3 חודשים ותמיד ניתן בהמשך להשתיל קרנית חלקית (DMEK) במידה ולא. כאמור, היתרון העיקרי הוא הימנעות בשתל קרנית מתורם עם כל המשתמע מכך.

סרטון לדוגמא

ד”ר מייקל מימוני מדגים ביצוע DSO\DWEK לאחר ביצוע ניתוח קטרקט.