השתלת קרנית

דיסק – DSAEK – השתלת קרנית חלקית אנדותליאלית

השתלת קרנית מסוג דיסק (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty\DSAEK) הינו סוג נוסף של השתלת קרנית בעובי חלקי מסוג אנדותליאלי. בניתוח זה קרום הדצמט (Descemet) של המארח יחד עם האנדותל מוחלפים על ידי דצמט ואנודתל יחד עם חלק מהסטרומה האחורית מתורם שנפטר. מדובר בניתוח שונה מדימק, ניתוח שבו רק האנדותל ודצמט מושתלים במקום דצמט ואנדותל של המארח. דיסק ודימק הם שני סוגים שונים של השתלת קרנית אנדותליאלית, בניגוד לקרטופלסטי חודר בעובי מלא (Penetrating Keratoplasty\PKP).

מבוא לדיסק (DSAEK)

השתלת קרנית חלקית אנדותליאלית (Endothelial Keratoplasty) היא טכניקת השתלת קרנית בעובי חלקי הכוללת החלפה סלקטיבית של האנדותל החולה יחד עם ממברנת הדצמט (Descemet Membrane) המספקת שיקום ראייה מהיר יותר עם פחות סיבוכים בהשוואה להשתלת קרנית בעובי מלא (Penetrating Keratoplasty).

המקרה המוצלח הראשון של השתלת קרנית חלקית דווח על ידי צ'רלס טילט בשנת 1956, שתפר את כפתור הקרנית האחורית למיטת המטופל, אולם הטכניקה לא תפסה בגלל המורכבות וסיבוכים שהתרחשו. רק בסוף שנות התשעים של המאה האחרונה התרחשה פריצת דרך משמעותית, כאשר גריט מלס תיאר טכניקה ללא תפרים וכינה אותו קרטופלסטי אחורי (PLK), שם שימשה בועת אוויר להחזקת רקמת התורם לקרנית המארחת (במקום תפרים). מארק טרי אימץ ושינה את הטכניקה הזו בשנת 2001, ושינה את שמו לקרטופלסטי אנדותליאלית עמוקה (DLEK). טכניקת הDLEK לא הייתה מאוד מקובלת בשל דרישות המיומנות הניתוחיות הגבוהות שלה. בהמשך, מלס ביצע מודיפיקציה נוספת: הסרה סלקטיבית של שכבת הדצמט והאנדותל מהקרנית ללא הצורך להסיר את סטרומת הקרנית האחורית של המטופל והחלפתו בדצמט, אנדול וסטרומה. בשנת 2005 פרסם פרנסיס פרינס את תוצאות הטכניקה הזו, והעניק לה את השם DSEK. שנה לאחר מכן דיווח גורובוי על שימוש במיקרוקרטום אוטומטי לצורך הכנת שתל הקרנית מהתורם כדי לשפר את ממשק השתל-מארח וכינה את זה DSAEK. השימוש במיקרוקרטום איפשר לבנקי העיניים לעבד ולחתוך רקמות קרנית מראש, מה שהוביל לפופולריזציה של DSAEK, שעבר במהירות את ההשתלת קרנית בעובי מלא כברירת מחדל עבור מטופלים עם תפקוד לקוי של האנדותל של הקרנית.

נכון לעכשיו, DSAEK נותר הליך ההשתלת קרנית החלקית הנפוץ ביותר בעולם. עם זאת, כל הזמן מפתחים טכניקות חדשות יותר לשיפור השתלות קרניות חלקיות. בשנת 2006, מלס תיאר טכניקה אחרת בה הושתלו רק אנדותל התורם ושכבת הדצמט ללא סטרומה אחורית וכינה אותו DMEK.

אפידמיולוגיה

על פי איגוד בנק העיניים של אמריקה, מספר פרוצדורות של השתלת קרנית בעובי מלא שבוצעו בארצות הברית ירד ב -54.4% בין השנים 2005 ל -2015, בעוד שהשתלת קרנית אנדותליאלית חלקית הפך להיות הסוג הנפוץ ביותר ומספר הולך ועולה. מעל 27,000 השתלות קרנית חלקיות בוצעו בשנת 2015, המקביל לעלייה של 4.8%, לאחר עלייה של 3.9% בשנת 2014 ועלייה של 8.4% בשנת 2013. DSEK / DSAEK היא טכניקת ההשתלת קרנית האנדותליאלית הנפוצה ביותר, עם 22,514 הליכים שנעשו בשנת 2015, מספר שהיה דומה יחסית מאז 2011. בעוד שמספר הליכי הDMEK האבסולוטי נותר נמוך (4.694 הליכים בשנת 2015), המספר היחסי גדל מאוד בשנים האחרונות: 63.5% בשנת 2015, לאחר עלייה של 88.2% בשנת 2014 ועלייה של 103.5% בשנת 2013.

האינדיקציה השכיחה ביותר להשתלת קרנית חלקי בשנת 2015 הייתה הניוון על שם פוקס (47.1%), ואחריו קרטופתיה בולוסית פסאודופקית (PBK)(17.5%).

אינדיקציות

השתלת קרנית חלקית אחורית הפכה להיות הטיפול הכירורגי הנבחר בחולים עם כל סוג של תפקוד לקוי של האנדותל כגון דיסטרופיות אנדותליאלות כמו Fuchs Endothelial Dystrophy, Congenital Hereditary Endothelial Dystrophy and Posterior Polymorphous Dystrophy). בנוסף מחלות יאטרוגניות כגון Pseudophakic or Aphakic Bullous Keratopathy או דה-קופמנסציה אנדותליאלית כתוצאה מטראומה או ניתוחי גלאוקומה, תסמונת אנדותל אירידו-קרניאלי (ICE) ואי ספיקת אנדותל בהשתלת קרנית מלאה.

המועמד האידיאלי ל- DSEK / DSAEK הוא חולה פסאודופקי עם עדשה תוך עינית בתוך הקופסת עם קופסית אחורית שלמה, לשכה קדמית עמוקה, פתולוגיה של הקרנית מוגבלת לאנדותל, היעדר צלקות בקרנית או עובי קרנית מופחת באופן משמעותי, קשתית שלמה או רגולרית עם זווית פתוחה. לרוב, מי שטרם עבר ניתוח קטרקט יעבור את הניתוח קטרקט לפני ההשתלת קרנית או משולב עם ההשתלת קרנית.

בהשווה לDMEK ניתוח DSEK / DSAEK הוא הליך רב-תכליתי יותר. בתרחישים מורכבים כגון חסר של קשתית (אנירידיה), נוכחות של עדשה בלשכה הקדמית, ניתוח ויטרקטומיה קודמת, מיופיה גבוהה, חסר של עדשה ועוד, מומלץ להימנע מביצוע DMEK מכיוון שאחוזי הכישלון של DMEK ככל הנראה יותר גבוהים במצבים הללו. לכן, בעיניים מורכבות, לפעמים נכון יותר לשקול ביצוק DSAEK מאשר DMEK.

קונטרהאינדיקציות

אין אינדיקציה לביצוע השתלת קרנית חלקית בחולים עם צלקות סטרומליות או עכירויות בלתי הפיכות בסטרומה. בנוסף, אין אינדיקציה במחלות שאינן משפיעות על אנדותל הקרנית כגון אקטזיה בקרנית (קרטוקונוס, קרטוגלובוס, pellucid marginal degeneration ואחרים), דיסטרופיות סטרומליות קדמיות או בעיניים היפוטוניות.

יתרונות של DSAEK בהשוואה להשתלת קרנית מלאה

1. התאוששות מהירה יותר של הראייה
2. שינויים טופוגרפיים מינימליים (הרבה פחות צילינדר)
3. חתך קטן יותר
4. שינוי היפרופי קטן וצפוי
5. החוזק הטקטוני של הגלובוס נשמר
6. הרבה פחות סיבוכים הקשורים לתפרים
7. שכיחות נמוכה יותר של דחיית שתל

הערכה של השתל מהתורם

על פי איגוד בנק העיניים האמריקאי, רקמות עשויות לשמש להשתלה מתורמים מגיל שנתיים עד 75 שנים. בארצות הברית, ההסכמה הכללית בקרב מנתחי הקרנית ובנקי העיניים לא הייתה להשתמש ברקמת תורם שנשמרה במשך יותר מ 7-8 ימים, כאשר 96% מקרניות התורם נשמרו למשך 7 ימים לכל היותר במחקר גדול בשם הCPTS. הCPTS הוא ניסוי אקראי רב-מרכזי שנועד להגדיל את אספקת רקמות התורם על ידי הרחבת האפשרויות לשימוש בו וחיזוק בסיס הראיות להגדלת זמן השימור ל14 יום. רקמת תורם אופטימלית צריכה להיות עם צפיפות תאי האנדותל של לפחות 2400 תאים/מ"מ עם מינימום של 60% מהתאים עם צורה הקסגונלית.

שלבים בניתוח DSAEK

1. הכנת רקמת התורם יכולה להתבצע על ידי המנתח מיד לפני הניתוח או על ידי בנק עיניים לפני כן. בהכנת רקמות DSAEK, עומק להב המיקרו-קרטום המתאים נבחר על סמך מדידת עובי הקרנית. הרקמה ממוקמת לאחר מכן בלשכה מלאכותית (artificial chamber) אשר משמש לצורך חיתוך הקרנית הקדמית במיקרוקרטום, תוך שמירה על האנדותל, דצמט ושכבה דקה של סטרומה אחורית.
2. 1 עד 3 חתכי פרצנטזה נעשים עם להב של 15 מעלות או להב יהלום של 1 מ"מ.
3. מילוי הלכשה הקדמית עם ויסקו-אלסטי.
4. יצירת חתך עליון, טמפורלי או לאורך ציר האסטיגמציה ברוחב 3-5 מ"מ לתוך השלכה הקדמית (סקלרלי, לימבלי או קרניתי).
5. דצמטורקסיס – קילוף של ​​360 מעלות של האנדותל ודצמט עם וו סינסקי הפוך ובהמשך שטיפה של כל חומר הויסקואלסטי מהלשכה הקדמית
6. הכנסת רקמת התורם באמצעות tissue glide כגון Busin glide או Macaluso glide. יש לנקוט במשנה זהירות במניפולציה של הרקמה מכיוון שהיא עלולה לגרום לאובדן תאי האנדותל.
7. סגירת חתך עם תפרי ניילון 10-0.
8. הזרקת תמיסת מלח מאוזנת או אוויר לפתיחת הרקמה לחלוטין, ווידוא שהיא מרוכזת (אפשר גם לעשות זאת באמצעות מיינטיינר של הלשכה הקדמית).
9. הזרקת בועת אוויר מתחת לרקמה על מנת להצמידה לסטרומה האחורית.
10. ניתן לבצע אירידוטומיה פריפרית על מנת למנוע Pupillary Block.
11. ניתן לתת זריקות של סטרואידים ואנטיביוטיקה מתחת ללחמית או מתחת לטנון בסוף הניתוח.

טיפול לאחר הניתוח

לאחר הDSAEK מומלץ לחולים לשכב על הגב עם הפנים כלפיי מעלה במשך 24 שעות לפחות על מנת להבטיח כי בועת האוויר תמשיך להצמיד את השתל לסטרומה של המטופל. ניתן לשחרר את בועת האוויר כך שתמלא כ 60-80% מהלשכה הקדמית כשעה לאחר הניתוח במנורת סדק אם המנתח בוחר להשאיר 100% מילוי בסוף הניתוח. בדרך כלל מומלץ מגן עין פלסטי בימים הראשונים לאחר הניתוח והמטופל מתחיל טיפות אנטיביוטיקה (בדרך כלל דור שני או שלישי ממשפחת הפלואורוקינולון) וטיפות סטרואידים כ4 פעמים ביום משולב עם טיפות להרחבת אישון ציקלופלגיים ביום הניתוח עצמו. לאחר כשבוע או עד סגירת האפיתל (המאוחר מבין השניים) מפסיקים את האנטיביוטיקה. כחודש לאחר הניתוח מתחילים להפחית את כמות הסטרואידים כאשר בדרך יורדים בטיפה כל חודש ומתייצבים על טיפה ביום. בדרך כלל בודקים את המטופל יום, שבוע, חודש, שלושה חודשים ושנה לאחר הניתוח.

סיבוכים של DSAEK

רוב הסיבוכים הללו מתרחשים בתדירות נמוכה יותר ככל שיש יותר ניסיון כירורגי וכתלות בשיטה הניתוחית.

סיבוכים הקשורים להכנת השתל בDSAEK

1. פרפורציה של הרקמה
2. נזק לרקמת האנדותל
3. חיתוך לא ממורכז

סיבוכים במהלך השתלת קרנית DSAEK

1. היפוך השתל או יציאה של השתל מהעין
2. נזק טראומטי לרקמת האנדותל
3. חוסר יכולת למלא ולשמר לשכה קדמית באוויר
4. התפתחות של קטרקט (במידה וטרם עבר ניתוח קטרקט) או תזוזה של העדשה המלאכותית קדימה או אחורה (במידה וכבר עבר ניתוח קטרקט)

סיבוכים לאחר השתלת קרנית DSAEK

1. היפרדות של השתל: מתרחשת בדרך כלל בימים הראשונים, עם שיעורים שנעים בין 1.5% ל28%. יתכן שיהיה צורך למקם ולהצמיד את השתל מחדש באמצעות הזרקת אוויר חוזרת אם הפרידה משמעותית.
2. כשל ראשוני של השתל: כמעט לחלוטין בשל תוצאה ישירה של טראומה במהלך הקצירה של השתל או במהלך הניתוח (אם כי מתוארים גורמים אחרים), עם שיעורים שנעים בין 0-29% עם ממוצע סביב 5%. מצב כזה מחייב ניתוח חוזר עם רקמה חדשה (השתלה בעובי חלקי או בעובי מלא כתלות בחולה ובגורם לכישלון).
3. כשל משני של השתל: בסדרה פרוספקטיבית גדולה של מארק טרי, אובדן תאי האנדותל נע בין 25-54% לאחר 6 חודשים ו-24-61% לאחר 12 חודשים, כאשר הממוצע של האובדן הוא 34% לאחר 6 חודשים ונותר יחסית יציב עד 12 חודשים. עם זאת, קבוצתו של פרייס דיווחו על שיעורי הישרדות השתל למשך 5 שנים ב- DSAEK של כ95% כאשר מדובר בFuchs Dystrophy ו- 76% כאשר מדובר בבצקת בקרנית פסאודופקית או אפקית. מחקרים הראו גם כי שיעורי אובדן תאי האנדותל גבוהים יותר בעיניים עם ניתוח גלאוקומה קודם (15.9% בקבוצה עם ניתוח גלאוקומה קודם לעומת 3.2% בקבוצה ללא ניתוח קודם).
4. דחיית שתל: שכיחה פחות עם DSAEK מאשר עם השתלת קרנית בעובי מלא, עם שיעורים נמוכים שנעים סביב 4% לאחר 3 שנים. הטיפול דורש הזלפה תכופה של סטרואידים מקומיים, אך ייתכן שיהיה צורך להשתמש בסטרואידים דרך הפה או הזרקות תת-לחמיתיות. אם הטיפול הרפואי נכשל, יש צורך לבצע השתלת קרנית חוזרת.
5. חסם אישונים (Pupillary Block) הקשור לבועת האוויר בלשכה הקדמית.
6. גלאוקומה משנית: שיעורים של 0-54%, הנגרמת לרוב על ידי סטרואידים.
7. הייז בממשק מטופל תורם (interface haze) או צמיחה פנימה של אפיתל (epithelial ingrowth).
8. בצקת מקולרית: שיעורים של 1.6-5%.
9. זיהומיים כמו אנדופטלמיטיס וקרטיטיס הם נדירים.
10. דימום סופרכורואידלי (נדיר).

תוצאות של חדות ראייה

שיקום הראייה לאחר DSAEK מהיר יותר מאשר לאחר השתלת קרנית בעובי מלא, כאשר חולים רבים מחלימים תוך מספר שבועות. ממוצע חדות הראייה המתוקנת עם המשקפיים הטובה ביותר (BSCVA) לאחר 6 חודשים: 20/38 – 20/26, עם 79-97% BSCVA ≥ 20/40 ו- 2-26%.
ממוצע BSCVA משתפר מ 20/30 לאחר 6 חודשים ל- 20/25 לאחר 3 שנים, עם עלייה של 11.1% ל 47.2% מהחולים שהשיגו BSCVA של 20/20 בפרק זמן זה.
שלא כמו השתלת קרנית בעובי מלא, שלעתים קרובות מניבה אסטיגמציה לא סדירה גבוהה, DSAEK עם חתך בלימבוס, סקלרלי או בקרנית, גורם לרמות נמוכות של אסטיגמציה. השינויים במשטח הקרנית האחורית גורמים לשינוי היפרופי קטן של כ- 0.8-1.25 דיופטר.

דיסק אולטרה-דק (Ultrathin DSAEK)

הדיסק האולטרה-דק (Ultrathin DSAEK (UT-DSAEK הוא DSAEK עם רקמת שתל בעובי של פחות מ 100 מיקרון וזאת על מנת לשפר את התוצאות של חדות הראייה לאחר ניתוח הDSAEK. שני מעברים של מיקרו-קרטום יוצרים את השתל האולטרה-דק: הראשון משמש לדקק את רקמת התורם והשני לחיתוך לעובי הסופי. לטכניקה זו יש אינדיקציות זהות לזו של DSAEK קונבנציונאלי, באופן תיאורטי היא ממזערת את הסיבוכים שלאחר הניתוח ויש לה תוצאות טובות יותר מבחינת חדות ראייה ושיעורי דחייה נמוכים יותר הדומים לאלו של DMEK. ניסוי קליני רב מרכזי הדגים כי דיסק אולטרה-דק UT-DSAEK מביא להחלמה מהירה וטובה יותר מאשר DSAEK רגיל. כיום המנתחים נוטים להעדיף שתלים דקים יותר, למרות העובדה שהם יכולים להיות קשים יותר לתמרון במהלך הניתוח.